Charlotte (704) 504-1004


Pacientes nuevos

Durante su primera visita, nos aseguraremos de obtener su información básica importante, como su historial médico, tambien le daremos tiempo para mejor conocer a la InStride Queen City Foot and Ankle Specialists. Aceptamos la mayoría de los seguros.

Formularios para el paciente
Por favor imprima y complete los formularios detallados a continuación para que podamos facilitarle su primera visita

pdf podiatry patient form downloadFormulario de información del paciente

pdf podiatry patient form downloadHistorial médico del paciente

pdf podiatry patient form downloadAviso de prácticas de privacidad

Por favor le pedimos que llegue temprano a su cita para que podamos completar la documentación inicial a tiempo. Además, traiga lo siguiente:

  • Tarjeta de seguro del paciente.
  • Una lista con prescripciones y/o medicamentos sin receta que utilice en la actualidad, incluida la dosis y la frecuencia.
  • Información sobre el historial médico y quirúrgico del paciente.
  • Resultados de pruebas recientes, radiografías o registros relevantes.

Información de seguro y pago

Usted es responsable por co-pagos o cargos adicionales que no se encuentren cubiertos por su seguro médico. Si tiene preguntas respecto a la facturación o sobre qué planes de seguro aceptamos, por favor llame al (704) 504-1004. Preguntas sobre cobertura del seguro y beneficios deberán ser realizadas directamente con su empleador o compania de seguro.

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